DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE
IN CASO DI ASSENZA DI ALLERGIE/INTOLLERANZE ALIMENTARI

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
ASSENZA DI ALLERGIE/INTOLLERANZE ALIMENTARI
(ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445)

Il/La	sottoscritto/a	 	,	nato/a	a

 		il	 	

e	residente	a

 	 in  Via/Piazza   	

Telefono   	

C.F. | 	| 	| 	| 	| 	| 	| 	| 	| 	| 	| 	| 	| 	| 	| 	| 	|

in	qualità	di:

come:
•	nuovo beneficiario     
•	beneficiario che rinnova annualmente l’istanza    
In qualità di :
•	 diretto interessato
	•	familiare (specificare il grado di parentela) ________________	•	tutore/amministratore   di sostegno (allegare Decreto di Nomina)
	•	esercente la responsabilià genitoriale
	
Del/la signor/a
Cognome e nome
luogo di nascita e data di nascita
residenza
indirizzo
stato civile
codice fiscale	____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
_____________________________________________	

							  

consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali, in caso di false attestazioni e di mendaci dichiarazioni, previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445

DICHIARA
lo stato di assenza di allergie/intolleranze alimentari del beneficiario del servizio:

nome e cognome	luogo e data di nascita	Indirizzo per la consegna del pasto 	Comune di residenza	

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Allega fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità. 

Data

Firma