Al Responsabile dell’Ufficio Servizi Sociali
c/o sede del Comune di Romana
Domanda per l’assegnazione di contributi per l’acquisto di beni alimentari e di prima necessità e per il pagamento dei canoni di locazione e delle utenze domestiche in adesione all’avviso pubblico a sostegno del reddito delle famiglie in difficoltà economica	
Il/la sottoscritto/a ........................................................................................................................................................
nato/a a .................................................................. il ....../....../............ C.F. ...............................................................
residente nel Comune di ................................................................. Prov. ................................................................
Via/Piazza ......................................................................................., n. ................ tel./cellulare ................................
e-mail .................................................................................
DICHIARA
•	di aver preso integrale visione dell’“Avviso per l’attivazione di misure urgenti di solidarietà alimentare e di sostegno alle famiglie per il pagamento dei canoni di locazione e delle utenze domestiche – art. 53 d.l. n. 73 del 25/05/2021”;
•	(obbligatorio ai fini dell’ammissibilità della domanda) di essere in possesso dei requisiti per l’accesso ai contributi destinati alla solidarietà alimentare di cui all’art. 2 dell’avviso pubblico. In particolare dichiara di:
•	Avere la cittadinanza italiana o di uno Stato aderente all’Unione Europea o di uno Stato non aderente all’Unione Europea ed essere in regola con le vigenti norme in materia di immigrazione.
•	Avere la residenza anagrafica nel Comune di Romana;
•	Avere il nucleo familiare convivente, coabitante e coresidente. Essere in stato di bisogno.
•	Essere in possesso di un’attestazione ISEE (ordinario o corrente) in corso di validità non superiore ad € 15000,00;
•	Non svolgere ciascun componente il nucleo familiare qualsiasi e qualsivoglia attività lavorativa in violazione delle norme fiscali e contributive.
    di essere in possesso degli ulteriori requisiti per il sostegno al pagamento del canone di locazione e delle utenze domestiche di cui all’art. 3 dell’avviso pubblico. In particolare dichiara di:
•	Essere titolare di un contratto di locazione ad uso abitativo primario, regolarmente registrato relativo ad immobile adibito ad abitazione principale e corrispondente alla residenza anagrafica del nucleo familiare con l’esclusione di immobili appartenenti alle seguenti categorie catastali: A1 (abitazioni signorili), A8 (ville), A9 (palazzi con pregi artistici e signorili);
•	Corrispondere un canone di locazione ad uso abitativo primario per l’immobile adibito ad abitazione principale e corrispondente alla residenza anagrafica del nucleo familiare;
•	NON essere sottoposto a procedure di rilascio per morosità dell’immobile adibito ad abitazione principale e corrispondente alla residenza anagrafica del nucleo familiare, [eventuale] ovvero, essere sottoposto a tali procedure per morosità incolpevole ai sensi della ..............................
•	Non avere la titolarità per ognuno dei componenti il nucleo familiare di diritti di proprietà o usufrutto, di uso o abitazione su alloggio adeguato alle esigenze del nucleo familiare, fatto salvo il caso in cui l’alloggio sia accatastato come inagibile oppure esista un provvedimento che dichiari l’inagibilità ovvero l’inabitabilità dell’alloggio anche temporanea, 
ovvero,
essere coniuge legalmente separato o divorziato o genitore naturale che, a seguito di provvedimento dell’Autorità giudiziaria, non ha la disponibilità dell’alloggio familiare di cui ha titolarità di diritti di proprietà o usufrutto, di uso o abitazione, 
ovvero,
essere contitolare parziale e comunque non superiore al 50% e non avere la disponibilità dell’alloggio
CHIEDE
•	l’assegnazione dei contributi di cui al bando in oggetto per 
      l’acquisto di beni alimentari e di prima necessità.
	il pagamento dei canoni di locazione e delle utenze domestiche
che l’importo concesso sia accreditato sul seguente conto corrente bancario/postale o carta, intestato al richiedente, individuato come: 
Bancario/Postale/Carta		n.		

Intestato a		

IBAN
PAESE		CIN	ABI	CAB	NUMERO DI CONTO CORRENTE	
																											
A tal fine, consapevole del fatto che, in caso di dichiarazioni mendaci, verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, le sanzioni previste dal vigente Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti;
DICHIARA ALTRESÌ
Che la composizione del proprio nucleo familiare, quale risulta dallo stato di famiglia anagrafica, è la seguente:
N.	Cognome	Nome	Luogo di nascita	Data di nascita	Relazione di Parentela	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
A corredo della presente il sottoscritto dichiara altresì che tutti i componenti del proprio nucleo familiare rientrano nelle casistiche sopra indicate e di essere economicamente impossibilitato all’acquisto di generi di prima necessità.
Allega alla presente domanda:
1) copia fotostatica del proprio documento d’identità in corso di validità;
2) copia dell’attestazione ISEE in corso di validità
3) eventuale, se in possesso degli ulteriori requisiti di cui all’articolo 3 dell’avviso: copia del contratto di locazione ad uso abitativo primario, regolarmente registrato
Conferisce il proprio consenso per il trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs. 196/2003 e del Regolamento EU 2016/679, ai soli fini dell’espletamento della procedura di attribuzione del beneficio in oggetto.
Luogo e data ...............................................
Firma
...................................................................

Informativa sul trattamento dei dati personali
 (Art. 13 Regolamento UE 2016/679) 
Richiesta di buoni spesa per solidarietà alimentare

Il Comune di Romana tutela la riservatezza dei dati personali e garantisce ad essi la necessaria protezione da ogni evento che possa metterli a rischio di violazione.
Ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (di seguito GDPR) nonchè alle normative nazionali di riferimento, ed in relazione ai dati personali riguardanti persone fisiche oggetto di trattamento, il Comune di Romana informa di quanto segue:

1 - Titolare del trattamento
Il “Titolare del trattamento” dei dati è il Comune di Romana, con sede in Romana, via Roma, C.A.P. 07010, C.F.8005220902, P. IVA 01948530900, tel. 0799144273, nella persona del Sindaco quale Suo legale rappresentante pro tempore. 
Ove l’interessato volesse richiedere maggiori informazioni in merito ai dati personali conferiti, potrà contattare telefonicamente il Titolare del trattamento, ovvero inviargli una raccomandata A/R al sopraindicato indirizzo, oppure, in alternativa, inviargli una comunicazione ai seguenti recapiti:
•	Email: protocollo@comune.romana.ss.it
•	PEC: protocollo@pec.comune.romana.ss.it

Nel sito internet istituzionale dell’Ente si potranno trovare ulteriori informazioni riguardanti le politiche adottate dal Comune in tema di trattamento e protezione dei dati personali.
2 - Responsabile Protezione Dati (RPD)
Il Responsabile della protezione dei dati (RPD o DPO) nominato è contattabile ai seguenti recapiti (per maggiori approfondimenti su nomina e compiti, vedi artt. 37-39 “GDPR”):
•	Email : privacy@comune.it 
•	PEC: privacy@pec.comune.it 
I dati integrali di contatto del RPD/DPO sono indicati nella sezione “Amministrazione trasparente” del sito internet istituzionale del Comune di Romana.
3 – Base giuridica e finalità del trattamento dei dati
Il trattamento dei dati personali si fonda sulla necessità del trattamento per adempiere obblighi giuridici a cui è soggetto il Comune di Romana in qualità di Titolare del trattamento relativamente all’apertura ed espletamento del bando per la richiesta di buoni spesa per solidarietà alimentare nonché allo svolgimento delle funzioni pubbliche e l’esercizio di pubblici poteri connessi alle disposizioni specifiche di riferimento oltre al raggiungimento dei fini istituzionali del Comune di Romana.
I dati personali sono raccolti e trattati per le seguenti finalità ed esclusivamente per esse, rendendo noto fin d’ora che i dati forniti non verranno trattati per altre finalità che non siano direttamente e manifestamente connesse e consequenziali a quelle per le quali si forniscono i dati:

inoltro richiesta buoni spesa per solidarietà alimentare, verifica della medesima, erogazione dei servizi conseguenti

3 - Modalità del trattamento
Il trattamento dei dati è effettuato in modo da garantire sicurezza e riservatezza dei medesimi, mediante strumenti e mezzi cartacei, informatici e telematici idonei, adottando misure di sicurezza tecniche e amministrative atte a ridurre il rischio di perdita, uso non corretto, accesso non autorizzato, divulgazione e manomissione dei dati. I dati saranno trattati da personale allo scopo incaricato ed autorizzato.
I dati saranno trattati in conformità alle disposizioni di cui al reg.UE n.679/2016 ed alle normative specifiche comunitarie e nazionali di applicazione e riferimento (D.Lgs. n.101/2018 - D.Lgs. n.196/2003 così come successivamente modificato ed integrato). 

5 - Dati oggetto di trattamento
Dati personali di persone fisiche oggetto di trattamento sono: 
-Suoi nome e cognome, luogo e data di nascita, residenza / indirizzo, codice fiscale, e-mail, telefono, numero documento di identificazione; 
- nome e cognome, luogo e data di nascita, residenza / indirizzo, codice fiscale, e-mail, telefono, numero documento di identificazione del Fiduciario; 
- composizione nucleo familiare, stato di necessità ed esposizione all’impatto economico, percezione o meno di altre forme di sostegno al reddito erogate da Stato, Regione o Comune e tutte le ulteriori informazioni richieste nel modulo fornito dal Comune di Romana.
6 - Comunicazione e diffusione dei dati
I dati personali sono destinati e trattati dal Comune di Romana per le finalità di cui sopra e potranno eventualmente essere comunicati a soggetti terzi specificatamente, ai soggetti appartenenti al Terzo Settore ovvero ad ulteriori soggetti che dovessero essere coinvolti nella gestione del procedimento in tutte le fasi di esso ivi compresa quella di esecuzione di controlli previsti dalla normativa nonché quella di erogazione del servizio .
Tali dati non saranno, invece, soggetti a diffusione.
7 - Trasferimento dei dati
Il Comune di Romana non trasferirà i dati personali in Stati terzi non appartenenti all’Unione Europea né ad organizzazioni internazionali.
8 - Periodo di conservazione dei dati
Il Comune di Romana conserverà i dati personali indicati al precedente punto 5 per il periodo occorrente allo svolgimento e smaltimento della procedura del servizio e comunque per il tempo non eccedente due anni.
9 - Diritti dell’interessato
Il Disponente nonché il Fiduciario potranno esercitare i diritti specificati negli articoli da 15 a 21 del GDPR, di seguito indicati:
-	Diritto di accesso ai dati personali ovvero a conoscere se sia o meno in corso il trattamento dei dati, per quali finalità e per quali tipologie di dati nonché i destinatari ed il tempo di conservazione dei medesimi (art.15);
-	Diritto alla rettifica ovvero il diritto ad ottenere, senza ingiustificato ritardo, dal titolare la rettifica dei dati inesatti (art.16);
-	Diritto alla cancellazione (“diritto all’oblio”) ovvero il diritto di ottenere dal Titolare la cancellazione dei dati personali che lo riguardano senza ingiustificato ritardo per i motivi di cui alla relativa disposizione del GDPR ivi specificamente inclusa la possibilità di revoca del consenso (art.17)
-	Diritto di limitazione del trattamento in caso di contestazione dell’esattezza dei dati, opposizione al trattamento di essi in caso di trattamento illecito, utilizzo per fini di esercizio di diritti in sede giudiziaria e contestuale non necessità per il trattamento da parte del titolare ed, infine, nelle more della verifica sulla prevalenza degli interessi legittimi del titolare rispetto a quelli dell’interessato (art. 18);
-	Diritto alla portabilità dei dati ovvero il diritto di ricevere in un formato strutturato di uso comune e leggibile da dispositivo automatico su cui trasferirli verso altro titolare nel caso in cui il trattamento avvenga sulla base del consenso ovvero sia eseguito con mezzi automatizzati (art.20);
-	Diritto di opposizione al trattamento (art. 21).
L'interessato può esercitare questi diritti inviando una richiesta alla pec del Comune di Romana sopra indicata nonchè al Responsabile per la Protezione Dati ______________nella persona del referente _______________ ai recapiti di cui al punto 2 della presente informativa. 
Nell'oggetto l’interessato dovrà specificare il diritto che si intende esercitare, per quale finalità sa o si suppone che i suoi dati siano stati raccolti dal Comune di Romana e dovrà allegare, se la richiesta non proviene da casella pec intestata all'interessato, un proprio documento di identità.
10 - Diritto di reclamo
L’interessato potrà proporre reclamo al Garante della privacy - Piazza Venezia n.11 - 00186 - Roma  www.garanteprivacy.it.
11 - Fonte di provenienza dei dati
I dati personali sono conferiti dall’interessato.
12 - Conferimento dei dati
Il rifiuto di fornire i dati richiesti ovvero il consenso al trattamento dei medesimi non consentirà la possibilità di adempiere a quanto rappresentato nella presente informativa ed impedirà l’erogazione dei servizi richiesti.
13 - Inesistenza di un processo decisionale automatizzato
Il Comune di Romana non adotta alcun processo automatizzato, ivi inclusa la profilazione di cui all'art. 22, paragrafi 1 e 4, GDPR
La presente informativa integra quella in forma semplificata in calce al modulo di richiesta.

CONSENSO
Il sottoscritto ______________________  nato/a a _________________ il _______________ e residente a  __________________  in via/piazza    _____________________  n ____ - (CAP_________ - luogo di residenza________________) c.f. _________________________
dichiara
di avere letto ed approvato l’informativa in materia di trattamento dei dati personali qui di sopra riportata, di averne recepito i principi nonché di aver appreso i propri diritti e la modalità con cui potranno essere fatti valere nell’ambito del trattamento dei propri dati personali e con la sottoscrizione esprime liberamente, manifestamente ed inequivocabilmente il proprio consenso al trattamento medesimo con le modalità e per le finalità di cui all’ informativa. 
Espressamente, altresì, si conferma di voler acconsentire all’utilizzazione dei seguenti recapiti (utenza mobile) (indirizzo email) per l’attivazione dei servizi necessari all’espletamento della richiesta allegata alla presente informativa.
utenza mobile __________________________email_________________________________

Romana, li _________
							Firma ______________________________________